Co-Payment Asuransi Kesehatan Ditunda. Bagaimana Skema Awalnya?

TEMPO.CO, Jakarta – Pelaksanaan ketentuan co-payment atau pembagian beban klaim asuransi kesehatan sebesar 10 persen telah secara resmi ditunda. Keputusan ini diambil dalam rapat kerja antara Komisi XI DPR dan Otoritas Jasa Keuangan (OJK) yang berlangsung di Kompleks Parlemen, Senayan, pada hari Senin, 30 Juni 2025.

Surat Edaran (SE) OJK Nomor 7 Tahun 2025 yang awalnya direncanakan mulai berlaku pada 1 Januari 2026, akan digantikan oleh Peraturan OJK (POJK) yang lebih komprehensif. Penundaan ini disambut baik oleh berbagai pihak, mengingat potensi dampak signifikan dari co-payment terhadap masyarakat.

Ketua Komisi XI DPR, Mukhamad Misbakhun, menegaskan bahwa penundaan ini akan berlangsung hingga POJK yang baru diterbitkan. “OJK menunda implementasi surat edaran hingga POJK dilaksanakan,” ujar Misbakhun. Ia menambahkan bahwa proses pembuatan peraturan baru ini akan melibatkan pihak industri dan stakeholders lain untuk menciptakan pendekatan yang lebih menyeluruh dan adil. Misbakhun menekankan pentingnya transparansi dan partisipasi publik dalam penyusunan POJK agar kebijakan yang dihasilkan dapat diterima oleh semua pihak.

Menanggapi hal tersebut, Kepala Eksekutif Pengawas Perasuransian, Penjaminan, dan Dana Pensiun OJK, Ogi Prastomiyono, mengungkapkan bahwa mereka akan mematuhi keputusan tersebut. “Kami akan mengikuti. Ini adalah rekomendasi dari Komisi XI yang mengawasi kami,” katanya. Ogi juga menyatakan komitmen OJK untuk bekerja sama dengan DPR dan stakeholders lainnya dalam menyusun POJK yang lebih baik.

Ogi menjelaskan bahwa peraturan tersebut berawal dari permintaan industri dan situasi sektor asuransi yang kurang sehat, dengan rasio klaim hampir mencapai 100 persen. “Ini adalah kepentingan bersama (industri asuransi dan OJK). OJK juga menjaga kondisi ini, karena jika dibiarkan, tidak akan sehat,” jelas Ogi. Kondisi ini mendorong OJK untuk mencari solusi yang dapat menyeimbangkan kepentingan industri asuransi dan masyarakat. Lantas, bagaimana sebenarnya skema co-payment asuransi yang sempat direncanakan?

Skema Awal Co-payment Asuransi

Berdasarkan laporan Tempo bertajuk “Lobi-lobi di Balik Skema Berbagi Beban Klaim Asuransi” pada 22 Juni 2025, terbit surat edaran yang berisi kebijakan Otoritas Jasa Keuangan (OJK) dalam rencana pemberlakuan skema tanggung renteng klaim (co-payment). Selain kebijakan, surat tersebut juga mewajibkan perusahaan asuransi kesehatan memiliki Dewan Penasihat Medis (DPM). Kebijakan ini merupakan bagian dari upaya OJK untuk meningkatkan efisiensi dan efektivitas pengelolaan klaim asuransi kesehatan.

Dewan ini bertugas untuk memberi nasihat kepada perusahaan asuransi dalam telaah utilisasi terhadap klaim layanan kesehatan yang diajukan rumah sakit. DPM berisi para dokter spesialis dari berbagai disiplin ilmu yang dipilih sesuai dengan kebutuhan perusahaan asuransi. DPM dapat dibentuk secara mandiri atau lewat kerja sama perusahaan asuransi. Tujuan pembentukan DPM adalah untuk memastikan bahwa klaim yang diajukan oleh rumah sakit sesuai dengan standar medis yang berlaku dan tidak ada indikasi over-utilization.

Kemudian, OJK menerbitkan Surat Edaran Nomor 7 Tahun 2025 pada 19 Mei 2025 lalu yang berisi OJK mewajibkan nasabah menanggung sebagian biaya layanan medis paling sedikit 10 persen dari biaya klaim. Namun, beban co-payment nasabah dibatasi maksimal Rp300 ribu per klaim untuk layanan rawat jalan dan maksimal Rp 3 juta per klaim untuk rawat inap. Pembatasan ini bertujuan untuk melindungi nasabah dari beban biaya yang terlalu besar.

Karut-marut Aturan Co-payment

Dalam perjalanan proses ini, peraturan ini menghadapi karut-marut kebingungan dan penolakan dari berbagai pihak. Ogi mengakui adanya penggunaan berlebihan layanan kesehatan, terutama di rumah sakit, yang menjadi salah satu penyebab utama inflasi di bidang medis. Fenomena moral hazard ini menjadi perhatian serius bagi OJK dan industri asuransi.

OJK juga menerima laporan yang menunjukkan bahwa 5 persen dari klaim asuransi di sektor kesehatan di Indonesia terdapat indikasi penipuan dengan berbagai metode. Praktik-praktik kecurangan ini semakin memperburuk kondisi keuangan industri asuransi kesehatan.

Sekretaris Yayasan Lembaga Konsumen Indonesia (YLKI), Rio Priambodo, menyatakan bahwa masalah seperti penggunaan berlebihan harus ditangani oleh perusahaan asuransi bersama rumah sakit, bukan oleh konsumen. Ia berpendapat bahwa membebankan co-payment kepada konsumen tidak akan menyelesaikan masalah mendasar dari over-utilization dan potensi penipuan.

Terlebih lagi, ia menekankan bahwa pasien tidak mempunyai kapasitas untuk menilai kelayakan prosedur dan layanan medis yang seharusnya mereka terima. Pasien cenderung mempercayai rekomendasi dari dokter dan rumah sakit, sehingga sulit bagi mereka untuk menentukan apakah suatu layanan medis benar-benar diperlukan atau tidak.

Menurut Rio, alih-alih mengeluarkan aturan co-payment, OJK seharusnya terlebih dahulu fokus pada pengawasan proses klaim asuransi dan penindakan terhadap praktik-praktik kecurangan. Pengawasan yang ketat dan sanksi yang tegas diharapkan dapat mengurangi potensi over-utilization dan penipuan dalam klaim asuransi kesehatan. YLKI juga mendorong OJK untuk melibatkan konsumen dalam proses penyusunan kebijakan agar kepentingan mereka dapat terwakili dengan baik.

Penundaan implementasi co-payment ini memberikan kesempatan bagi OJK untuk mengevaluasi kembali kebijakan tersebut dan mencari solusi yang lebih komprehensif dan adil bagi semua pihak. Proses penyusunan POJK yang baru diharapkan dapat menghasilkan regulasi yang lebih efektif dalam mengatasi masalah di sektor asuransi kesehatan tanpa membebani masyarakat secara berlebihan. Partisipasi aktif dari industri asuransi, konsumen, dan stakeholders lainnya sangat penting untuk mencapai tujuan ini.

Ke depan, OJK diharapkan dapat meningkatkan transparansi dan akuntabilitas dalam pengelolaan klaim asuransi kesehatan. Hal ini dapat dilakukan dengan memanfaatkan teknologi informasi dan mengembangkan sistem pelaporan yang lebih baik. Selain itu, OJK juga perlu meningkatkan edukasi kepada masyarakat mengenai hak dan kewajiban mereka sebagai pemegang polis asuransi kesehatan. Dengan pemahaman yang baik, masyarakat dapat lebih bijak dalam memanfaatkan layanan asuransi kesehatan dan menghindari potensi over-utilization.

Dengan penundaan ini, diharapkan OJK dapat merumuskan kebijakan yang lebih matang dan komprehensif, dengan mempertimbangkan berbagai aspek dan melibatkan seluruh pemangku kepentingan. Tujuannya adalah untuk menciptakan ekosistem asuransi kesehatan yang sehat, efisien, dan terjangkau bagi seluruh masyarakat Indonesia.